Assurance décès
 Garanties incapacité et invalidité
 Assurance complémentaire médico-chirurgicale
 Le maintien des garanties

De nombreuses personnes (particuliers, entreprises) souscrivent, sans que la législation les y oblige, des contrats apportant aux bénéficiaires un complément de protection.

Dans la pratique, pour désigner ces assurances non obligatoires, les professionnels utilisent le terme générique de "prévoyance".

L'assurance "perte d'emploi" constitue également une opération de prévoyance.

Les contrats d'assurance décès peuvent prévoir :

• le versement d'un capital au profit d'un membre de la famille : conjoint survivant, enfants ou, à défaut, d'un bénéficiaire désigné,
• le versement d'une rente éducation, c'est-à-dire que l'assureur verse une rente temporaire à compter du décès du salarié, aussi longtemps qu'il existe des enfants à charge. Le montant de cette rente est calculé en fonction du nombre d'enfants présents au foyer et éventuellement de leur âge,
• le versement à titre viager d'une rente de veuve au conjoint survivant. Cette rente peut être soit calculée en pourcentage de la rémunération antérieure du défunt et de son âge au décès, soit être basée sur les points déjà acquis par l'assuré au moment du décès, ou sur les points qu'il aurait acquis s'il avait cotisé jusqu'à l'âge de la retraite, soit encore être un montant fixe déterminé à l'avance en euros (assez rare en pratique).

Lorsque les contrats décès sont souscrits par les entreprises, le conjoint bénéficiaire d'une rente de conjoint perd automatiquement le bénéfice de la rente s'il se remarie. Le contrat peut comporter une disposition contraire. Pour les compagnies d'assurance, les garanties décès des contrats de groupe bénéficient en principe au conjoint "au moment du décès". L'ex-conjoint n'est pas bénéficiaire. Il ne peut être protégé que par une modification de la clause bénéficiaire - si elle est possible - ou par une assurance individuelle.

Ces garanties de base sont généralement complétées par des garanties complémentaires, telles que :

• le doublement du capital ou de la rente due en exécution du contrat, en cas de décès par accident, et triplement en cas de décès par accident de la circulation,
• le "double effet", clause en exécution de laquelle le capital est versé une seconde fois ou la rente éducation doublée dans l'hypothèse où il y aurait décès simultané ou postérieur du conjoint,
• l'allocation obsèques ou versement d'une somme déterminée qui s'ajoute aux garanties de base en vue de régler les frais d'obsèques,
• ou la clause "prédécès du conjoint".

En matière d'incapacité, il n'existe pas de classification unique s'imposant à l'ensemble des prestataires. Chaque compagnie utilise sa propre terminologie pour déterminer sa classification d'incapacité.

En règle générale, les assureurs classent l'état d'invalidité dans 3 catégories qui ne correspondent pas forcément aux catégories définies par la Sécurité sociale.

La garantie incapacité temporaire totale (ITT) couvre les risques de maladie et d'accident en cas d'incapacité de plus de 30 jours. Elle prévoit généralement l'allocation d'indemnités journalières versées en pourcentage du salaire. Un délai de franchise variable en fonction du risque (30, 60 ou 90 jours) est toujours prévu.

Fréquemment, une couverture des risques d'arrêt maladie complète ce contrat à compter du 10e, du 3e, voire du 1er jour. De très nombreuses conventions collectives de branche prévoient cette indemnisation. Il s'agit du risque "mensualisation" financé à 100 % par l'entreprise.

La garantie d'invalidité permanente totale (IPT) prévoit le paiement par l'assureur d'une rente, voire d'un capital. Les prestations sont versées jusqu'à l'âge de la retraite (en général 60 ou 65 ans). Dans le cas où l'assuré retrouve tout ou partie de ses capacités antérieures, les prestations peuvent s'arrêter. Ce n'est pas le cas pour l'invalidité absolue et définitive (voir ci-après).

L'invalidité absolue et définitive (IAD) se définit comme une altération irréversible de la santé qui atteint un degré tel que l'invalide se trouve dans l'incapacité d'assurer les actes courants de la vie quotidienne sans l'assistance d'une tierce personne.

L'IAD ne produit ses effets (les mêmes qu'en cas de décès) qu'après reconnaissance résultant d'un examen médical. Le versement des prestations est plus ou moins étalé dans le temps.

Cette garantie se substitue à la garantie décès. Ainsi, au décès de l'invalide, les capitaux ayant été versés à l'assuré, le bénéficiaire ne touche plus rien.

REMARQUE : le paiement des prestations en cas de réalisation du risque n'a pas d'incidence sur le déroulement du contrat, qui poursuit ses effets pour toutes les autres garanties. Il s'accompagne d'une exonération de cotisations.

Les modalités des garanties en matière de santé sont nombreuses et diverses. Elles font l'objet d'appellations peu standardisées.

Toutes les garanties accordées en ce domaine sont, par principe, complémentaires de celles accordées par la Sécurité sociale, leur objectif étant d'en compléter les prestations.

Les prestations, en nature, incluent :

• le remboursement des médicaments,
• le remboursement des actes médicaux et chirurgicaux, ainsi que des frais liés à l'hospitalisation,
• les frais dentaires, d'optique, de prothèse,
• les remboursements de frais de cure,
• les prestations de confort du type chambre individuelle en hôpital,
• un forfait maternité, etc.

Les remboursements sont assez souvent de type "différentiel", en ce sens qu'ils représentent tout ou partie de la différence entre le remboursement de la Sécurité sociale et le coût effectivement supporté par le malade.

Les contrats se distinguent les uns des autres selon l'assiette du remboursement : honoraires réellement payés ou honoraires dans la limite d'une, deux ou "n" fois le tarif de convention retenu par la Sécurité sociale, que celle-ci ait accordé ou refusé le remboursement.

Le maintien des garanties est un des points essentiels en matière de contrat de prévoyance. La loi dite "Evin" du 31.12.89 a institué un dispositif protecteur au profit des salariés afin que les garanties souscrites dans les contrats de prévoyance soient maintenues notamment en cas :

• de rupture du contrat de travail,
• et de résiliation du contrat de prévoyance ou de non renouvellement.

En cas de rupture du contrat de travail, lorsque le contrat à adhésion obligatoire prévoit le remboursement de frais médicaux, l'assureur est obligé :

• de maintenir les garanties par la conclusion d'un nouveau contrat,
• de prévoir les modalités et les conditions tarifaires de ce nouveau contrat.

Ces obligations profitent :

• à titre viager, aux anciens salariés qui bénéficient d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou d'un revenu de remplacement (en cas de chômage par exemple) ;
• pendant 12 mois à compter de la date du décès, à leurs ayants droit.

En cas de résiliation ou de non renouvellement, les règles diffèrent selon que le contrat souscrit est à adhésion obligatoire ou à adhésion facultative.

Dans le cadre d'un contrat à adhésion obligatoire garantissant les risques décès, invalidité, maternité, incapacité, le contrat doit prévoir :

• le délai de préavis applicable à la résiliation ou au non renouvellement,
• les modalités et les conditions tarifaires selon lesquelles l'organisme peut maintenir la couverture.

Si le salarié demande le maintien des garanties avant la fin du préavis, il n'est soumis à aucune condition :

• de période probatoire,
• d'examen ou de questionnaire médical.

REMARQUE : les contrats de prévoyance complémentaire obligatoire garantissant des risques décès, incapacité de travail et invalidité doivent comporter une clause de maintien de la garantie décès en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité. Cette garantie décès est également maintenue en cas de résiliation du contrat d'assurance pour les adhérents bénéficiant des rentes d'incapacité ou d'invalidité en cours de service.

Lorsque le contrat est à adhésion facultative, les salariés ont droit :

• à titre viager, au remboursement des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident,
• jusqu'à l'âge de la retraite (soit 60 ans), au maintien des garanties contre les risques d'incapacité de travail, d'invalidité, de chômage et à titre accessoire d'une autre garantie, de décès. Une période probatoire de 2 ans est exigée.